“Kabızlık” Değil, “Kordinasyon Hatası”
Birçok hasta kliniğimize “Yıllardır kabızım, kullanmadığım ilaç kalmadı ama yine de tuvalete çıkamıyorum” şikayetiyle gelir. Ancak detaylı sorguladığımızda hastanın bağırsak hareketlerinin normal olduğu, dışkının makat ağzına kadar geldiği, ancak son aşamada “tıkanıp kaldığı” ortaya çıkar. Eğer siz de tuvalette ıkınmanıza rağmen makatınızın açılmadığını, aksine kilitlendiğini hissediyorsanız; sorununuz basit bir kabızlık değil, Anismus tedavisi gerektiren bir fonksiyon bozukluğu olabilir.
Anismus Nedir? (Dışkılama Güçlüğü)
Anismus, halk arasında dışkılama güçlüğü veya makat kasılması olarak bilinir.
Dışkılama, beyin ve kasların mükemmel uyumunu gerektirir. Normalde biz ıkındığımızda (karın içi basıncı artırdığımızda), pelvik taban ve makat kaslarının (sfinkter) gevşemesi ve yolu açması gerekir.
Anismus hastalarında bu mekanizma tersten işler. Hasta ıkındığında makat kasları gevşemek yerine istemsizce kasılır. Yani hasta dışkıyı itmeye çalışırken, kapıyı kendi üzerine kilitler.
Anismus Belirtileri Nelerdir?
● Tam Boşalamama Hissi: Tuvaletten çıktıktan hemen sonra bile hala tuvalet hissinin devam etmesi.
● Aşırı Ikınma: Dışkı yumuşak olsa bile çıkarmak için büyük güç harcama.
● Parmakla Müdahale: Hastaların bir kısmı, dışkılamayı başlatmak için makat kenarına veya vajinaya parmakla baskı yapmak zorunda kalır.
● Lavman Bağımlılığı: Lavman veya fitil kullanmadan tuvalete çıkamama.
Anismus Tedavisi Öncesi Tanı ve Teşhis Süreci
Anismus, standart kolonoskopide veya ultrasonda görülmez. Çünkü bu bir “organ” hastalığı değil, “fonksiyon” hastalığıdır.
Kesin tanı için Anorektal Manometri testi şarttır.
Fakat anismus bulgularına benzer bulgular rektal prolapsus ve rektosel hastalığında da görülür. Ayırıcı tanı için MRİ defakografi testide yapılmalıdır.
● Anorektal Manometri: Makat içine ince bir kateter yerleştirilerek kasların istirahat ve sıkma basınçları ölçülür. Hastadan ıkınması istendiğinde kasların gevşeyip gevşemediği bilgisayarda grafik olarak görülür.
● MRİ defakografi: Kalın bağırsağın son kısmı olan rektum gayta benzeri bir madde ile doldurulur ve tuvalet sırasında haraketli MRİ çekilir. Bu tetkik bağırsakların ve pelvik kasların tuvalet sırasındaki haraketini gösterir.
Anismus Tedavisi Yöntemleri: Kaslara ‘Gevşemeyi’ Öğretmek
Anismus tedavisi sürecinde müshil ilaçlarının yeri yoktur. Tedavi, bozulan kas hafızasını düzeltmeye yöneliktir.
1) Biofeedback Terapisi (Fizik Tedavi): Altın standart tedavidir. Hasta, özel bir cihaz ve bilgisayar ekranı yardımıyla kendi kas hareketlerini (kasıp-gevşemeyi) canlı olarak izler. Terapist eşliğinde, ıkınma sırasında kaslarını nasıl gevşeteceği tekrar öğretilir. Başarı oranı %70-80 civarındadır.
2) Botoks Enjeksiyonu: Biofeedback’e yanıt vermeyen veya uyum sağlayamayan hastalarda Botoks uygulanır. Makat kaslarına yapılan botoks, kası geçici olarak (4-6 ay) felç eder ve gevşetir. Bu süre zarfında hasta rahat dışkılamayı hatırlar ve beyin-kas koordinasyonu düzelir.
Sonuç: Tuvalette yaşadığınız bu tıkanıklık psikolojik değil, fizyolojik bir kas sorunudur ve tedavisi mümkündür.
Klinikten Bir Vaka Örneği (Anismus)
Hasta: 34 yaşında, Yazılım Mühendisi (Erkek).
Hikaye: Hastamız son 5 yıldır şiddetli kabızlık ve dışkılama güçlüğü çekiyordu. Günde 40-50 dakikasını tuvalette geçiriyor, aşırı ıkınmasına rağmen tam bir boşalma sağlayamıyordu. Bu süreçte kendisine “Hemoroid” ve “Huzursuz Bağırsak Sendromu” tanıları konulmuş, onlarca farklı müshil (laksatif) ve bitkisel çay kullanmıştı. Ancak hiçbir ilaç çözüm olmamıştı çünkü sorun bağırsakların yavaş çalışması değil, çıkıştaki kasların koordinasyon bozukluğuydu. Hatta hastanın ıkınma sayısının artmasına bağlı olarak hemoroid hastalığı mevcuttu.
Teşhis: Hastaya Anorektal Manometri ve Defekografi tetkikleri sonucunda, hastanın dışkılama anında gevşemesi gereken puborektalis kasının tam tersine kasıldığı (paradoksa kasılma) tespit edildi. Yani vücut dışkıyı dışarı atmak istiyor, ancak makat kasları kapıyı kapalı tutuyordu.
Kesin tanı: Anismus.
Çözüm: Hastamıza kombine bir tedavi planı uyguladık. İlk adım olarak aşırı kasılan kaslara Botox (Botulinum Toksini) enjeksiyonu yaparak kasların geçici olarak gevşemesini sağladık. Ardından, hastanın dışkılama anında kaslarını nasıl kontrol edeceğini öğrenmesi için 4 seanslık Biofeedback eğitimi önerdik.
Sonuç: Tedavinin 2. haftasından itibaren hastanın tuvalette kalma süresi 5 dakikanın altına düştü. Artık müshil kullanmasına gerek kalmadı. Hastamız, “Yıllardır boşuna ilaç içmişim, sorun sadece kapının açılmamasıymış” diyerek sosyal hayatına çok daha konforlu bir şekilde geri döndü.
(Burada hastanın ‘yanlış anlaşılma’ psikolojisine değiniyoruz.)
Op. Dr. Mustafa Göztok’un Notu:
“Anismus hastaları, proktolojinin en çok ‘yanlış anlaşılan’ grubudur. Bu hastalar yıllarca ‘Sende bir şey yok, psikolojik’ denilerek evlerine gönderilir veya gereksiz yere hemoroid ameliyatı yapılırlar. Eğer tuvalette ıkınmanıza rağmen makatınızın kilitlendiğini hissediyorsanız, lütfen kendinizi suçlamayın veya ‘psikolojik’ deyip geçmeyin. Bu, kaslarınızın yanlış öğrendiği bir reflekstir ve Biofeedback veya Botoks tedavileri ile kaslarınıza ‘gevşemeyi’ yeniden öğretebiliriz. Bu rahatsızlık çözümü olan mekanik bir sorundur.”
ANİSMUS (DIŞKILAMA GÜÇLÜĞÜ) HAKKINDA SIK SORULAN SORULAR
Soru 1: Anismus (Dışkılama Güçlüğü) nedir, neden olur?
Anismus, dışkılama sırasında makat kaslarının (pelvik taban kasları) gevşemesi gerekirken tam tersine kasılması veya yeterince gevşeyememesi durumudur. Bu durum, “makatın yanlış çalışması” olarak da adlandırılır. Genellikle yanlış dışkılama alışkanlıkları, psikolojik stres, geçmişteki ağrılı makat hastalıkları (fissür gibi) veya pelvik taban kaslarının koordinasyon bozukluğu nedeniyle gelişir.
Soru 2: Anismus Tedavisi gerektiren belirtiler nelerdir?
En yaygın belirtiler; dışkının makat ağzına gelmesine rağmen dışarı atılamaması, aşırı ıkınma ihtiyacı, tam boşalamama hissi, dışkılama sırasında makatta tıkanıklık hissi ve bazen elle destek sağlama ihtiyacıdır. Hastalar sıklıkla dışkılarının “parça parça” çıktığından veya “ince” olduğundan şikayet ederler.
Soru 3: Anismus tanısı nasıl konulur?
Anismus tanısı sadece hastanın şikayetleriyle değil, objektif testlerle konulur. En sık kullanılan yöntemler; makat kaslarının basıncını ölçen Anorektal Manometri, dışkılama anını radyolojik olarak izleyen Defekografi ve kasların elektriksel aktivitesini ölçen EMG testidir. Ayrıca fizik muayene sırasında yapılan rektal tuşe de önemli ipuçları verir.
Soru 4: Anismus tedavisi Botox (Botulinum Toksini) uygulaması nasıl yapılır?
Anismus tedavisi için en etkili yöntemlerden biri makat kaslarına yapılan Botox enjeksiyonudur. Bu işlemle, aşırı kasılan kasların geçici olarak felç edilmesi ve gevşemesi sağlanır. İşlem genellikle sedasyon altında (uyutularak) yapılır ve yaklaşık 5-10 dakika sürer. Hastalar aynı gün evine dönebilir ve etkisini birkaç gün içinde görmeye başlar.
Soru 5: Biofeedback tedavisi nedir ve anismusta işe yarar mı?
Biofeedback tedavisi, pelvik taban kaslarının nasıl doğru şekilde gevşetileceğini hastaya öğreten bir tür “kas eğitimidir”. Özel cihazlar yardımıyla hasta, makat kaslarının kasılma ve gevşeme anını ekranda görsel olarak görür. Anismusun uzun vadeli tedavisinde ve dışkılama koordinasyonunun yeniden kazanılmasında oldukça başarılı bir yöntemdir.
Soru 6: Anismus tedavi edilmezse ne olur?
Tedavi edilmeyen anismus; kronik kabızlığa, aşırı ıkınma nedeniyle hemoroid (basur) ve makat çatlağı (fissür) oluşumuna, hatta uzun vadede rektosel (bağırsak fıtıklaşması) veya rektal prolapsus (bağırsak sarkması) gibi daha ciddi anatomik bozukluklara yol açabilir.
Soru 7: Anismus tedavisi ne kadar sürer?
Botox uygulaması 5-10 dakikalık bir işlemdir. Biofeedback süreci ise hastanın durumuna göre genellikle 4-6 seans arasında tamamlanır.
